Home
  SURGERY JOURNAL
  Publisher
  Address for correspondence
 
 
 
 
 
 

Volume 79/2013 Number 1 – Contents and Abstracts

 

ORIGINAL ARTICLES

Surgical Management of Complicated Small Bowel Diverticular Disease. About 4 Clinical Reports. E. Arabadzhieva, S. Bonev, V. Dimitrova

Correction of Breast Asymmetries with Implants. Y. Zayakova

Crypto-Glandular Fistulous Paraproctites – Is the Surgical Prophylaxis of Reccurences Imperative? M. Radionov, D. D. Ziya, I. Sechanov

Laparoscopic vs Open Resection for Rectal Carcinoma – a Prospective Analysis. P. Ivanov, K. Vasilev, G. Kotashev, G. Grigorov, V. Kiossev, V. Hristova

Surgical Treatment of Benign Diseases of the Gastroesophageal Junction in Clinic of Endoscopic Surgery at MMA During the Period 2005-2012: Pathophysiology, Surgical Techniques and Trends of Their Use. G. Kotashev, K. Vasilev, Pl. Ivanov, Gr. Grigorov, V. Kiossev, V. Hristova

REVIEW

The Role of Surgery in Treatment of Diverticular Disease of Lower Gastrointestinal Tract. Е. Arabadzhieva

CASE REPORT

Emergency Surgical Treatment of Cervico-Mediastinal Lymph-Haemangioma in a 2-Month-Old Infant, Indicated by Acute Inner Tumour Haemorrhage. R. Drebov, R. Stoichev, M. Argirova, Pl. Mitev, Е. Gagov

Information About Forthcoming Congress, Symposia.

__________________________________________________________________________________

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПО ПОВОД УСЛОЖНЕНА ТЪНКОЧРЕВНА ДИВЕРТИКУЛОЗА. ПО ПОВОД 4 КЛИНИЧНИ НАБЛЮДЕНИЯ
E. Арабаджиева, С. Бонев, В. Димитрова
Клиника по обща и чернодробно-панкреатична хирургия
УМБАЛ „Александровска”, МУ, София

___________________________________________________________________________________

SURGICAL MANAGEMENT OF COMPLICATED SMALL BOWEL DIVERTICULAR DISEASE. ABOUT 4 CLINICAL REPORTS
E. Arabadzhieva, S. Bonev, V. Dimitrova

Department of General and Hepatopancreatic surgery
University Hospital “Alexandrovska”, Medical University, Sofia, Bulgaria

РЕЗЮМЕ
Дивертикулите на тънкото черво са относително рядко заболяване. Направен е ретроспективен анализ на 4 случая от практиката на Клиника по обща и чернодробно-панкреатична хирургия към УМБАЛ „Александровска” – София. Двама от пациенти са с Мекелов дивертикул, при единия от които е уставен дивертикулит, а при другия – наличие на перфорация с формиране на абсцесна кухина. Третото наблюдение касае болен с акретирана в евентрационен сак тънкочревна бримка с множество дивертикули, а четвъртият случай е с множество дивертикули по хода на йеюнума и налична перфорация. Всички са подложени на хирургична намеса. Направеният обзор представя възможните диагностични и терапевтични методи, прилагани при заболяването. Развитието на усложнения на тънкочревните дивертикулоза често изисква оперативно лечение в условия на спешност.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Мекелов дивертикул, тънкочревни дивертикули, усложнения, резекция

SUMMARY
Diverticula of the small intestine are relatively rare. A retrospective analysis of 4 cases of the practice of Department of General and Hepatopancreatic surgery, University Hospital “Alexandrovska” – Sofia was performed. Two patients are with Meckel diverticulum – the first one with diverticulitis, and the second with perforation and formed abscess cavity. The third case presents a patient with an intestinal loop with diverticula accreted in hernial sack and forth one is with diverticular perforation of the small intestine. All of them underwent surgery. This is accomplished with a literature review presenting the possible diagnostic and treatment modalities applied to this disease. Complications of intestinal diverticulosis often require surgical management in urgent conditions.
KEY WORDS: Meckel diverticulum, intestinal diverticula, complications, resection

Top ^^

__________________________________________________________________________________

КОРЕКЦИЯ НА АСИМЕТРИИТЕ НА ГЪРДИТЕ С ИМПЛАНТИ
Й. Заякова

Отделение по термична травма, Пластично-възстановителна и Естетична хирургия, Многопрофилна болница за активно лечение, Варна; Военномедицинска академия, София

___________________________________________________________________________________

CORRECTION OF BREAST ASYMMETRIES WITH IMPLANTS
Y. Zayakova

Department of Burns, Plastic and Aesthetic Surgery, Multi-profile Hospital for Active Treatment, Varna Military Medical Academy, Sofia, Bulgaria

РЕЗЮМЕ
Настоящият материал представя индикациите и резултатите от приложението на самостоятелна аугментационна мамапластика при 121 пациентки с асиметрии на бюста. Използвани са инфрамамарен и периареоларен достъп. Приложени са субгландуларен, субмускулен и двоен план техники за оформяне ложето на имплантите. Обсъждат се постигнатите резултати, предимствата и недостатъците на всяка оперативна техника.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: аугментационна мамапластика, асиметрии на гърдите, ложе на импланта

SUMMARY
The article presents the indications and results of augmentation mammaplasty in 121 female patients with breast asymmetry. Inframammary and periareolar incisions were used in the surgical intervention. Subglandular, submuscular and dual plane techniques were used in creating the implant pocket. The obtained results and the advantages and disadvantages of each technique are discussed.
KEY WORDS: augmentation mammoplasty, breast asymmetries, implant pocket

Top ^^

__________________________________________________________________________________

КРИПТО-ГЛАНДУЛАРНИ ФИСТУЛОЗНИ
ПАРАПРОКТИТИ - НАЛОЖИТЕЛНА ЛИ Е ХИРУРГИЧНА
ПРОФИЛАКТИКА НА РЕЦИДИВИТЕ?

М. Радионов, Д. Д. Зия, И. Сечанов
Клиника по хирургия - УМБАЛ "Св. Анна", София

___________________________________________________________________________________

CRYPTO-GLANDULAR FISTULOUS PARAPROCTITES – IS THE SURGICAL PROPHYLAXIS OF RECCURENCES IMPERATIVE?
M. Radionov, D. D. Ziya, I. Sechanov
Surgery Clinic – University Hospital “Saint Anna”, Sofia, Bulgaria

РЕЗЮМЕ
Анализирани са 191 оперирани по повод крипто-гландуларен хроничен фистулозен парапроктит. Възрастта на пациентите варира 21-76 г. при съотношение мъже:жени 2,25:1. При 164 пациенти е извършена първа операция по повод перианална фистула, а при 27 поредна такава за рецидив. Синхронно е интервенирано друго заболяване на аналния канал, което патогенетично предразполага развитието на парапроктит при 54(28%) случая. Пациентите са дехоспитализирани 1-3 дни след операцията. Провеждано е амбулаторно наблюдение и лигатурни процедури до 30-ти ден. Проследяване е извършено при 118 пациенти (61,8 %) за периоди от 3 до 12 месеца. При всички проследени пациенти е регистрирана пълна континенция и добър тонус на аналния сфинктерен апарат. Рецидиви са регистрирани при 8 пациенти след фибринова оклузия. Няма регистрирани случаи на рецидив при проследените пациенти с фистулотомии и ексцизионно-лигатурни методи. В обсъждането авторите разглеждат патогенетичната предиспозиция за парапроктит вследствие други заболявания на аналния канал и необходимостта от хирургична профилактика на рецидивите.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: хроничен фистулозен парапроктит; перианална фистула; fistula in ano

SUMMARY
It is done an analysis of 191 patients operated on for crypto-glandular chronic fistulous paraproctitis. The age of the patients vary 21 to 76 years and the male:female proportion is 2,25 to 1. In 164 patients it was first operation for fistula-in-ano and in 27 cases it was a consecutive one for reccurence. There was intervened a concomitant other disease of the anal channel which pathogenetically predispose the development of fistula in 54 (28%) cases. The patients were discharged 1-3 days after surgery. Ambulant control and ligature procedures up to the 30th day were done. A follow up was done of 118 patients (68%) for period of 3 to 12 months. In all the followed up patients was registered full continence and good tonus of the anal sphincters. Recurrences were registered in 8 cases with fibrin glue occlusion of the fistula. There are no registered cases of recurrences by the followed up patients after fistulotomy and excision-ligature methods. The authors review in the discussion the pathogenetical predisposition for paraproctitis in consequence of other diseases of the anal channel and the necessity of surgical prophylaxis of recurrences.
KEY WORDS: perianal fistula; fistula in ano; fistulous paraproctitis

Top ^^

__________________________________________________________________________________

ЛАПАРОСКОПСКА СРЕЩУ ОТВОРЕНА РЕЗЕКЦИЯ ПРИ РЕКТАЛЕН КАРЦИНОМ–ПРОСПЕКТИВЕН АНАЛИЗ
П. Иванов, К. Василев, Г. Коташев, Г. Григоров, В. Кьосев, В. Христова

Клиника по ендоскопска, ендокринна хирургия и колопроктология
Военномедицинска академия, София

___________________________________________________________________________________

LAPAROSCOPIC VS OPEN RESECTION FOR RECTAL CARCINOMA – A PROSPECTIVE ANALYSIS
*P. Ivanov, K. Vasilev, G. Kotashev G. Grigorov, V. Kiossev, V. Hristova

*Clinic of Endoscopic, Endocrine Surgery and Coloproctology
Military Medical Academy, Sofia, Bulgaria

РЕЗЮМЕ
През последните няколко години лапароскопската хирургия се утвърди в световен мащаб като метод на лечение при колоректален карцином. Множество проспективни рандомизирани проучвания, сравняващи лапароскопските с отворени резекции на дебелото черво, показват предимствата на лапароскопските операции по отношение на по-кратък болничен престой, по-бързо възстановяване на чревния пасаж и физическата активност при еквивалентни преживяемост и честота на рецидиви. Същевременно в много от проучванията, данните относно лапароскопската резекция при ректален карцином са оскъдни и въпросът е все още дискутабилен.
Цел: В настоящето съобщение си поставихме за цел да направим сравнителен анализ на клиничните и онкологични резултатите след лапароскопски и отворени ректални резекции при пациенти с ректален карцином.
Материал и метод: Проспективно сравняваме и анализираме данните от две групи пациенти с ректален карцином - 66 подложени на лапароскопска, съответно - 47 подложени на отворена ректална резекция. Двете групи са подбрани със сравними демографски характеристики (пол, възраст, индекс на телесно тегло), клас по АSA (American Society of Anesthesiologists), стадий на тумора, тип на операциите и неоадювантна радиохимиотерапия. Данните са статистически обработени.
Резултати: Средната възраст беше 61 г., индексът на телесната маса варираше от 18 до 42. Честотата на конверсия беше 6.06%. Постоперативните усложнения бяха подобни в двете групи, с изключение на раневата инфекция, която беше по-малка за лапароскопската група (p=0, 02). Лапароскопската група беше с по-кратък болничен престой (5 съответно 7 дни p<0,01), по-бързо възстановяване на чревния мотилитет (3 съответно 4,5 дни p<0,001) в сравнение с отворената група. Тригодишната преживяемост, честотата на локалните и късните рецидиви беше идентична при двете групи.
Изводи: Лапароскопската хирургия е приложима при лечението на ректалния карцином с аналогични онкологични резултати в сравнение с конвенционалната хирургия и притежава всички предимства на миниинвазивна методика. Необходими са по-нататъшни рандомизирани проучвания за прецизиране приложимостта на лапароскопската ректална резекция при карцином.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Лапароскопска хирургия, Ректален карцином, Ректална резекция, Лапароскопска резекция

SUMMARY
In the recent years, laparoscopic surgery has established itself worldwide as a method of treatment for colorectal cancer. Several prospective randomized trials comparing laparoscopic with open resection of the colon, showing the advantages of laparoscopic surgery in terms of a shorter hospital stay, faster recovery of intestinal transit and physical activity in equivalent survival and recurrence rate. However, in many of the studies the data on laparoscopic resection for rectal cancer are scarce and it is still controversial.
Aim: In this report, we aimed to make a comparative analysis of the clinical and oncological outcomes after laparoscopic and open rectal resection in patients with a rectal cancer.
Material and methods: We compare and analyze prospectively data from two groups of patients with rectal cancer - 66 undergoing laparoscopic and 47 undergoing open rectal resection respectively . Both groups were selected with comparable demographic characteristics (gender, age, body mass index), ASA class (American Society of Anesthesiologists), tumor stage, type of neoadjuvant radiochemotherapy and operations. The data were statistically processed.
Results: The mean age was 61, body mass index ranged from 18 to 42. The frequency of conversion was 6.06%. Postoperative complications were similar in both groups, except for wound infection was lower for the laparoscopic group (p = 0, 02). The laparoscopic group had a shorter hospital stay (7 and 5 days respectively p <0,01), faster recovery of intestinal motility (3 and 4.5 days respectively, p <0,001) compared with the open group. Three-year survival rate and the rate of local and late recurrences were identical in both groups.
Conclusions: Laparoscopic surgery is applicable in the treatment of rectal cancer with similar oncologic outcomes compared with conventional surgery and has all the advantages of miniinvasive methods. There is a need for further randomized studies to refine the applicability of laparoscopic rectal resection for cancer.
KEY WORDS: Laparoscopic surgery, rectal cancer, rectal resection, laparoscopic resection

Top ^^

__________________________________________________________________________________

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ДОБРОКАЧЕСТВЕНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ГАСТРОЕЗОФАГИАЛНИЯ ЪГЪЛ В КЛИНИКАТА ПО ЕНДОСКОПСКА ХИРУРГИЯ НА ВМА В ПЕРИОДА 2005-2012: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ОПЕРАТИВНИ ТЕХНИКИ И ТЕНДЕНЦИИ В ТЯХНОТО ИЗПОЛЗВАНЕ
Г. Коташев*, Кр. Василев, Пл. Иванов, Гр. Григоров, В. Кьосев, В. Христова

* Клиника по ендоскопска хирургия, Военномедицинска академия, София

___________________________________________________________________________________

SURGICAL TREATMENT OF BENIGN DISEASES OF THE GASTROESOPHAGEAL JUNCTION IN CLINIC OF ENDOSCOPIC SURGERY AT MMA DURING THE PERIOD 2005-2012: PATHOPHYSIOLOGY, SURGICAL TECHNIQUES AND TRENDS OF THEIR USE
G. Kotashev*, K. Vasilev, Pl. Ivanov, Gr. Grigorov, V. Kiossev, V. Hristova

* Clinic of Endoscopic Surgery, Miltary Medical Academy, Sofia, Bulgaria

РЕЗЮМЕ
Лечението на заболяванията на гастроезофагиалния ъгъл е един от сериозните проблеми, с който се сблъскват гастроентеролози и хирурзи. За разлика от инхибиторите на протонната помпа (PPI), хирургичното лечение постига дълготрайни свободни от симптоми периоди. Лапароскопската хирургия със своите предимства се налага като алтернатива на конвенционалната. Целта на настоящето проучване е да сравним получените от нас резултати на оперирани с лапароскопска методика пациенти с резултатите от лечението на тези болни с конвенционална хирургия и консервативно лечение с PPI.
Материали и методи: В настоящето проучване са включени 99 болни: 90 болни оперирани по повод диафрагмална херния и гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), 8 болни с ахалазия и един с доброкачествена стриктура на долна трета на хранопровода. В клиниката са използвани само лапароскопски оперативни техники. От тези 99 болни 72% са жени и 28% мъже. Средната възраст на болните е 62 години.
Резултати: Болшинството от нашите пациенти имаха смесен тип хиатална херния – 55,5%, последвани от аксиална (23,3%) и хиатална (13,3%). Най-често използвахме метода предна фундопликация (85,5%), много по-рядко фундопликация по Nissen (7,8%), крурорафия с платно (4,4%) и крурорафия (2,2%). Всички болни имаха лек следоперативен период. Обезболяването е правено само в първите 24 ч. с prophenid. Средният болничен престой на болните е 3 дни.
Изводи: Частичните лапароскопски фундопликации са метод на избор за антирефлуксна хирургия, в сравнение с конвенционалната хирургия и медикаментозната терапия. При пациентите с предна фундопликация дисфагията е много рядка и се повлиява лесно консервативно, поради което това е предпочитания от нас метод.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: лапароскопска антирефлуксна хирургия, лапароскопска фундопликация, ГЕРБ

SUMMARY
Treatment of the diseases of the gastroesophageal junction is one of the serious problems faced by gastroenteorologist and surgeons. In contrast to the proton pump inhibitors (PPI) surgery achieves a long symptoms free period. Laparoscopic surgery has its advantages as an alternative to conventional surgery. The purpose of this study was to compare the obtained results from patients treated with laparoscopic surgical methods to the results of the patients treated with conventional surgery and conservative treatment with PPI.
Materials and Methods: The present study includes 99 patients: 90 patients with diaphragmatic hernia and gastroesophageal reflux disease (GERD), 8 patients with achalasia and a benign stricture of the lower third of the esophagus. All patients were operated by laparoscopic techniques. 72% of the 99 patients were women and 28% men. The average age of patients was 62 years.
Results: The majority of our patients had mixed hiatal hernia - 55.5%, followed by axial (23.3%) and hiatal (13.3%). The most common method we used was anterior fundoplication (85.5%), we used the Nissen fundoplication in 7,8% of the patients, crurorhaphy with mesh in 4.4% and plain crurorhaphy in 2.2%. All patients had a mild postoperative period. Analgesia with prophenid is done only in the first 24 hr. The average hospital stay of the patients was 3 days.
Conclusions: Partial laparoscopic fundoplication is a method of choice for the anti-reflux surgery compared to conventional surgery and drug therapy. Dysphagia is rare in patients with anterior fundoplication and is easily influenced by conservative treatment, that`s why is our preferred method.
KEY WORDS: laparoscopic anti reflux surgery, laparoscopic fundoplication, Hiatal hernia repair, GERD

Top ^^

__________________________________________________________________________________

РОЛЯТА НА ХИРУРГИЯТА В ЛЕЧЕНИЕТО НА ДИВЕРТИКУЛОЗНАТА БОЛЕСТ НА ДОЛНИЯ ОТДЕЛ НА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИЯ ТРАКТ
Е. Арабаджиева

Клиника по обща и чернодробно-панкреатична хирургия
УМБАЛ „Александровска”, София, МУ София

___________________________________________________________________________________

THE ROLE OF SURGERY IN TREATMENT OF DIVERTICULAR DISEASE OF LOWER GASTROINTESTINAL TRACT
Е. Arabadzhieva

Department of General and Hepatopancreatic surgery
University Hospital “Alexandrovska”, Medical University, Sofia, Bulgaria

РЕЗЮМЕ
Дивертикулозната болест на долния гастроинтестинален тракт е често срещано заболяване с потенциално летални усложнения. Скорошни проучвания доказват, че броят на атаките на остър неусложнен дивертикулит не е непременно първостепенен фактор в определяне наложителността за извършване на планова хирургия, а подходът трябва да бъде индивидуализиран. От друга страна, усложнената дивертикулозна болест изисква хирургично лечение, често в условията на спешност, типът на което зависи от локализацията и вида на процеса. Не се установиха значими доказателства, подкрепящи агресивния подход в лечението на дивертикулозата при пациенти в млада възраст. Според литературните данни при имунокомпрометирани болни оперативна намеса е показана след първия епизод на остър дивертикулит.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: дивертикулоза, остър дивертикулит, усложнена дивертикулозна болест, планова хирургия, Хартман резекция, първична анастомоза

SUMMARY
Diverticulosis of lower gastrointestinal tract is a common disease with potentially lethal complications. Recent studies demonstrated that the number of attacks of uncomplicated diverticulitis is not necessarily an overriding factor in defining the appropriateness of surgery so the approach has to be more individualized. On the other hand, the complicated diverticular disease requires surgical treatment, often matter of urgency, and depends on localization and severity of the process. There is not sufficient evidence supporting the aggressive approach to treatment in younger patients. The available evidence suggests that surgery should be indicated after one attack of uncomplicated disease in immunocompromised individuals.
KEY WORDS: diverticulosis, acute diverticulitis, complicated diverticular disease, elective surgery, Hartmann resection, primary anastomosis

Top ^^

__________________________________________________________________________________

СПЕШНО ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ШИЙНО–МЕДИАСТИНАЛЕН ЛИMФОХЕМАНГИОМ
ПРИ ДЕТЕ НА ДВА МЕСЕЦА, ИНДИЦИРАНО ОТ ОСТРА ВЪТРЕТУМОРНА ХЕМОРАГИЯ
Р. Дребов*, Р. Стойчев*, М. Аргирова*, Пл. Митев**, Е. Гагов*

Клиника по хирургия*, УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов”, София
Детска кардиохирургия**, НКБ, София

___________________________________________________________________________________

EMERGENCY SURGICAL TREATMENT OF CERVICO-MEDIASTINAL LYMPH-HAEMANGIOMA IN A 2-MONTH-OLD INFANT, INDICATED BY ACUTE INNER TUMOUR HAEMORRHAGE
R. Drebov*, R. Stoichev*, M. Argirova, Pl. Mitev**, Е. Gagov*

“N.I. Pirogov” Emergency Hospital*, Sofia, Bulgaria
National Cardiologic Hospital**, Sofia, Bulgaria

РЕЗЮМЕ
Шийно-медиастиналните лимфангиоми (ШМЛА) възникват в резултат на атрезия на еферентните лимфни пътища или от липсата на комуникация между тях и венозните канали. При определени случаи се налага спешна оперативна интервенция с оглед декомпресия на дихателните пътища. Целта на настоящото съобщение е да се представи мултидисциплинарния хирургичен подход при спешно усложнен ШМЛА, като се прави оценка на хирургичната тактика и полученият задоволителен ранен резултат след многоетапна операция. Материал и методи: Представя се случай на 48 дневно дете от женски пол, с остра хеморагия в ШМЛА, в резултат на тромбоза на вътрешната югуларна вена. Състоянието на пациента налага свикване на спешенмултидисциплинарен хирургичен екип, който разрешава спешната декомпресия, чрез радикално отстраняване на шийната компонента на тумора. Обсъждане: Коментират се причините за възникналата спешна индикация за операция при ШМЛА – остра вътретуморна хеморагия, на фона на тромбоза на вътрешната югуларна вена, динамиката в решенията за многоетапно лечение, обратното развитие на медиастиналната компонента в резултат на възникналата инфекция, интраоперативните трудности и функционалните усложнения вследствие стремежа към радикалност. Заключение: Представеният от нас случай показва наличието на спешни индикации за оперативна намеса при остро нарастваща по обем ШМЛА. Той илюстрира необходимостта от мултидисциплинарен хирургичен подход – екип от специалисти по детска, съдова, сърдечна и естетична хирургия.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Шийни тумори, Лимфангиоми

SUMMARY
Cervico-Mediastinal Lymphangiomas (CML) are caused by atresia of the efferent lymphatics or lack of communication between lymphatics and venous channels. Cervico-Mediastinal Lymphangiomas in certain cases require emergency surgery to secure decompression of the airways. The purpose of this study is to present a multidisciplinary surgical approach in the treatment of urgently complicated Cervico-Mediastinal Lymphangiomas, and to asses the surgical tactics and satisfactory outcome after a two-stage operation.
Material and methods: The paper presents a case of a 48-day-old girl with acute haemorrhage of Cervico- Mediastinal Lymphangioma, resulting from an increased arterial blood pressure due to thrombosis of the internal jugular vein. This condition required the convening of an emergency multidisciplinary surgical team which resolved emergency decompression by removal of the cervical tumour component.
Discussion: The authors discuss the reasons for the emergency indications for operation in this case, the dynamics in multi-stage treatment, the regression of the mediastinal component resulting from the developed inflammation, the intraoperative difficulties and functional complications resulting from the strife after radicalism.
Conclusion: The presented case shows indications for emergency surgical intervention in acute growing CML. It illustrates the need for a multidisciplinary surgical approach involving a team of experts in paediatric, vascular, cardiac and aesthetic surgery.
KEY WORDS: Neck tumours, Lymphangiomas

Top ^^

_____________________________________________________________________________________________